北京有哪些好的白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/克罗恩病(CD)是一种复发性炎症性疾病，如不给予积极治疗将会发生肠道狭窄、瘘管和脓肿等并发症，需进行多次手术治疗1。CD严重影响患者的生活质量，给患者带来沉重的疾病负担。美国一项基于医疗保险数据库的回顾性研究显示，CD/溃疡性结肠炎（UC）患者与非CD/UC相比，平均终生医疗费用高出,美元2。
病例
患者，女，42岁。4年前诊断为回结肠型CD，日前因下腹痛1个月入院，进食后加重，间歇性低热，大便干结量少。
经小肠-结肠MRE检查示，小肠(第6组，含末端回肠)、回盲瓣及右半结肠-直肠节段性肠壁增厚，伴强化及弥散异常，结合病史考虑CD中度活动期；盆腔肠内瘘粘连，与子宫、附件分界欠清；乙状结肠肠腔明显狭窄，伴近端肠管扩张。
行剖腹探查，术中诊断：回结肠型CD并多发狭窄、末端回肠-乙状结肠内瘘、肠梗阻。
图1术前影像学检查显示：回盲部(a)和乙状结肠、上段直肠(b)肠管管壁明显增厚，肠腔狭窄；c术中探查：末端回肠、子宫、右侧附件、直乙交界处肠管形成致密粘连1
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显然，上述病例发生了肠梗阻、内瘘等较为严重的CD并发症，这是众多中重度CD患者将要面临的挑战。近期一项病例对照研究评估了CD患者中致残性疾病的可能性及黏膜愈合与残疾的相关性，结果发现实现达标治疗可降低患者残疾的发生率3。近年来，在众多慢性疾病的管理中均能见到达标治疗的身影，目前很多专家学者也提出在炎症性肠病(IBD)的治疗中引入达标治疗的理念，但到底什么是达标治疗，你真的了解吗？
达标治疗(Treat-to-Target)有助于实现疾病长期管理
年AmJGastroenterol杂志上关于IBD治疗目标选择的STRIDE共识指出，CD的治疗目标应包括4：
患者报告结局：无腹痛、腹泻排便习惯改变等症状。
内镜下黏膜愈合：内镜下无溃疡，如无法使用内镜，则需要影像学检查无病变。
与此同时，T2T是一个动态而不断接近的过程，根据疾病特点及患者需求设定严格的治疗目标，诊治中密切监测目标是否实现，及时调整治疗方案直到治疗达标，最终实现疾病的」长期管理，降低并发症，改变自然病程5。
图2CD患者的治疗目标4
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T2T策略的先进性
T2T突破既往仅以患者症状改善和/或临床活动度评分降低作为疗效评判标准，强调内镜下黏膜愈合的重要性；治疗过程中围绕目标不断监测疗效调整方案，直至以最大可能达到或趋近目标6。研究显示，基于目标调整治疗比仅根据临床症状更能使患者实现黏膜愈合、深度缓解，证实T2T模式在CD治疗中具有优势7。
实现内镜下黏膜愈合改善CD患者的临床结局
实现临床缓解仅为CD患者的初级治疗目标，在疾病恢复过程中，黏膜愈合较晚于临床症状缓解。因此，可将黏膜愈合视为更高级的治疗目标，提高治疗目标有助于患者获得更好的预后6。
早期实现黏膜愈合可提高长期临床缓解率，Meta分析结果显示，与第一次内镜评估(MH1)时未获得MH的患者相比，获得MH与长期临床缓解相关(OR2.80，95%CI：1.91-4.10)8。
图3Meta分析：第一次内镜评估(MH1)的黏膜愈合与长期临床缓解相关8
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同时，黏膜愈合可降低未来手术风险。挪威一项旨在评估黏膜愈合的可能预测因素及对疾病进程影响的研究显示，黏膜愈合者未进行切除手术的比例较黏膜未愈合者更高9。
图4诊断后1年随访的CD患者手术切除的Kaplan-Meier曲线9
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欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)曾指出，实现黏膜愈合可降低复发率、住院率、肠道损伤(瘘管)、需要手术的患者比例以及术后临床复发风险，给患者带来更好的临床结局10。
T2T在临床实践中同样面临挑战
据报道，因T2T更广泛地使用侵入性检查手段和更多的治疗升级，使得潜在障碍和临床医生、患者、支付方的实践难度增加11。
CALM研究证明密切监控的治疗方案能够改善患者的临床和内镜结果，但需要更长期的随访评估对疾病进程的影响11。
从支付方角度来看，尽管T2T导致短期成本增加，但可能更具有长期成本优势11。
患者的态度是T2T成功的关键，因为即使在疾病缓解期和症状消退期也希望患者能够定期监测和评估疾病状态。医生应与患者就治疗目标达成一致，如治疗目标是更深层次的愈合或缓解，则可能需要升级现有治疗药物11。
图5实施T2T的可行性和障碍11
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肠道选择性生物制剂助力实现中重度CDT2T
肠道选择性生物制剂维得利珠单抗通过阻断α4β7整合素与粘膜地址素细胞粘附分子-1(MAdCAM-1)相互作用，抑制记忆T淋巴细胞迁移至肠道的炎症组织，从而减少肠道黏膜炎症，或可成为CD治疗的较优选择。
VERSIFY12纳入例难治性中重度活动期CD患者，旨在评估维得利珠单抗治疗的黏膜愈合作用。结果显示，维得利珠单抗治疗52周，未使用过抗TNF-α患者的临床缓解率为56%。即使面对难治性CD患者，维得利珠单抗治疗52周时，全部患者的内镜缓解率仍可达17.9%，而内镜应答率为53.6%。
图6维得利珠单抗治疗第52周时的内镜缓解率、内镜应答率及完全黏膜愈合率12
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研究还发现第26周和第52周时的影像学缓解率(MRI活动度评分7)分别为22%和38%，且在未接受过抗TNF-α治疗患者中的比例更高12。
真实世界研究证据显示，维得利珠单抗治疗12个月累积黏膜愈合率可达67%13。另一项多中心、基于美国人群的研究发现维得利珠单抗治疗12个月黏膜愈合率可达到50%，且临床缓解率为38%；而抗TNF-α治疗的黏膜愈合率为38%，临床缓解率34%14。
一项波兰研究旨在评估维得利珠单抗和乌司奴单抗治疗英夫利西单抗治疗失败后CD患者的成本-效果，结果显示，与参照组相比，维得利珠单抗治疗策略多获得了0.质量调整生命年（QALYs），两组之间的增量成本效果比为€15,，低于该国€31,的阈值，表明维得利珠单抗策略是具有经济性的方案；两组治疗结果相似，根据统计得到维得利珠单抗策略的总成本较低（-€.58，95CI:-.39-.26），健康产出好（增加0.QALYs，95%CI：0.-0.）15。
同时，一项长达5年的研究，安全性数据显示维得利珠单抗治疗未增加任何感染或严重感染的风险，说明维得利珠单抗具有良好的安全性，严重感染、输液相关反应和恶性肿瘤的发生率较低17。
结语
明确达标治疗的目标，持续、动态的监测并不断调整治疗方案，实现达标治疗，对于改善CD患者的远期结局具有重要的临床意义。在临床实践中，需要医生和患者共同努力，将CD患者的达标治疗做的更好。
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内容审核：夏莲
题图来源：站酷海洛
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